Методы лечения

Индукция овуляции способствует росту гормона и созреванию яйцеклеток в яичниках для последующего естественного оплодотворения. Это особенно актуально у женщин с ановуляторными циклами, при которых не происходит регулярного выхода зрелой яйцеклетки. Для стимуляции яичников используются различные гормональные препараты. Основным и наиболее часто используемым является Кломифен цитрат (Клостилбегит). При помощи ультразвука ведётся наблюдение за количеством и размером фолликулов в яичниках, в которых развиваются яйцеклетки. Также оценивается характер и высота эндометрия. Риски, связанные с этим методом минимальны, за исключением возможности многоплодной беременности и связанной с ней осложнениями.

Минимальная стимуляция яичников предназначена для женщин, которые не желают проходить лечение обычным методом стимуляции ЭКО. Для такой стимуляции используется Кломифен цитрат (Клостилбегит) в сочетании с низкими дозами препаратов, которые применяются в обычных циклах ЭКО. Оплодотворение яйцеклетки проходит методом ИКСИ или новейшим методом ПИКСИ. Вероятность беременности при такой стимуляции ниже, чем при "обычном" ЭКО, однако риск СГЯ (синдрома гиперстимуляции яичников) намного ниже. Стоимость минимальной стимуляции ниже, чем при "обычном" ЭКО.

На практике минимальная стимуляция используется чаще всего в следующих случаях, когда:

  1. предыдущая стимуляции была осложнена синдром гиперстимуляции яичников
  2. женщина имеет страх от гормональной стимуляции с более высокими дозами
  3. у женщины синдромом поликистозных яичников (СПЯ)
  4. женщина неоднократно проходила лечение бесплодия классическим методом ЭКО
  5. необходимо минимизировать затраты на лечение

ВМИ - это самый простой метод вспомогательной репродукции. Для проведения данной процедуры сперма концентрируется и очищается методом SWIM UP . После этого во время овуляции специальный катетер вводится в полость матки . Это относительно простой и абсолютно безболезненный метод, который выполняется амбулаторно и без наркоза. Данный вид лечения подходит парам, в которых мужчины имеют пограничные значений спермограммы. Процент успешности ВМИ после стимуляции яичников колеблется в пределах 10-15% за цикл.

Кому рекомендован данный метод

ВМИ, как правило, рекомендована сексуально активным, не использующим контрацепцию парам, которые втечение года не могут достичь беременности, и причина бесплодия не совсем ясная. Перед проведением ВМИ необходимо тщательно обследовать причины бесплодия.

Метод ВМИ основан на естественной способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки в репродуктивной системе женщины. Исследования показывают, что этот метод не эффективен в случаях, когда партнер имеет низкую концентрацию сперматозоидов или сперматозоиды имеют плохую морфологию.

С помощью ВМИ могут лечиться женщины с нарушениями овуляции, если их реакция на стимуляцию является адекватной. В этих случаях гормональная терапия стимулирует овуляцию и ВМИ планируется на время овуляции. Гормональная стимуляция также часто используется у женщин без нарушений овуляции .

Женщины с эндометриозом могут лечиться с помощью ВМИ, если у них нет деформации органов брюшной полости. Женщинам с непроходимостью маточных труб метод ВМИ не помогает.

В случаях, когда сперма партнера не может быть использована, возможно провести искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы анонимного обследованного донора. Наш центр руководствуется законами и юридическими нормами Чешской Республики, согласно которым, использование свежей спермы донора для инсеминации запрещено. Все образцы спермы должны быть заморожены и храниться втечение 6 месяцев, после чего донор должен повторно сдать анализы на инфекционные заболевания. Перед тем, как образец спермы будет использован, необходимо, чтобы два анализа на инфекционные заболевания были отрицательны - при первом заборе и после 6 месячной заморозки. 

Преимущества этого метода

Процент успешности ВМИ  составляет от 10% до 15% на цикл (в зависимости от возраста женщины).
Пара может пройти несколько циклов ВМИ. Если беременность не наступила, специалисты обычно рекомендуют более эффективный метод лечения: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Преимуществом является то, ВМИ не требует пункции яичников и использования анестезии.

Процесс

  1. Использование гормональных препаратов стимулирует для созревания 2-3 яйцеклетки. Для стимуляции обычно используют таблетки Кломифен цитрат (Клостилбегит) или инъекции гонадотропина.
  2. Мониторинг лечения осуществляется путем измерения отдельных фолликулов и индивудуального регулирования дозировки гормонов. ВМИ, как правило, направлена на стимуляцию роста и созревания 1-3 фолликулов.
  3. Когда фолликулы достигают нужного размера, следует инъекция ХГЧ для начала овуляции.
  4. В день овуляции, утром, партнер сдает образец спермы, который будет подготовлен к оплодотворению. Свежую сперму после забора и сжижения промывают и концентрируют. Врач, с помощью тонкого катетера, вводит сперму через шейку в полость матки. Весь процесс безболезненный.

Внутрифолликулярное оплодотворение спермой мужа (партнера) играет важную роль в лечении бесплодных пар. Это метод вспомогательной репродукции похожий на метод внутриматочной инсеминации. У женщин гормонально стимулируют овуляцию, на время которой запланирована внутирифоликулярная инсеменация.

Используя гормональные препараты, пациенке стимулируют созревание 2-5 яйцеклеток. Для стимуляции обычно используют таблетки  Кломифен цитрат (Клостилбегит) или инъекции гонадотропина. 

Мониторинг лечения осуществляется путем измерения отдельных фолликулов и индивудуального регулирования дозировки гормонов. Ультразвуковой мониторинг роста фолликулов обычно начинается с  9 дня менструального цикла. Если фолликул  достигнет желаемого размера, вводят гормон хорионический гонадотропин, который вызывает овуляцию, и оплодотворение осуществляется через 36 часов после инъекции.

В день овуляции, приблизительно за час до процедуры, муж (партнер) сдает сперму, которую подготавливают для оплодотворения. Свежую сперму после забора и сжижения промывают и концентрируют. Сперма должна быть обработана должным образом, чтобы снизить риска аллергической (анафилактической) реакции.

После этого сперма вводится специальным катетером (иглой) под ультразвуковым контролем непосредственно в фолликул в яичнике. Максимальное количество оплодотворяемых фолликулов - 4.

Эта процедура выполняется под общим наркозом, поэтому пациентка должна прийти на процедуру натощак, а также должна подписать информированное согласие на проведение анестезии. После наркоза пациентка должна полежать в палате втечение 2 часов.

Во время следующей задержки менструации, проводится тест на беременность, и, если он положительный, через неделю проводится ультразвуковое обследование для подтверждения беременности в полости матки .

В случае неуспеха, метод может быть повторен.

Первая попытка экстракорпорального оплодотворения стала успешной, когда, благодаря заслугам Патрика Стэпто (Patrick Steptoe) и профессора Роберта Эдвардса (Robert Edwards), в 1978 году родился первый ребенок "из пробирки", Луиз Браун (Louise Brown, Великобритания). В мире ежегодно рождается более 3,7 миллиона детей, которые были зачаты методам вспомогательной репродукции. ЭКО - это комплекс процедур, с помощью которых ведётся манипуляция непосредственно с гаметами, яйцеклетками и сперматозоидами, вне тела женщины.

После стимуляции яичников, которая направлена на созревание большего количества яйцеклеток, непесредственно перед овуляцией, яйцеклетки извлекают из яичников и переносят в специальную культуральную среду вместе с отбранными сперматозоидами партнера. После оплодотворения происходит культивация оплодотворенных яйцеклеток (эмбрионов) в специальной среде, где уже весь процесс оплодотворения происходит естественно и без вмешательства извне. Эмбрионы затем переносят в матку женщины.

Подготовка к ЭКО

Гормональная стимуляция

Многократный рост яйцеклеток повышает возможность получения большего количества качественных яицеклеток, а, следовательно, больше эмбрионов, подходящих для переноса в матку. Это достигается путем стимуляции женщины гормональными препаратами, при которой женщина постоянно находится под медицинским контролем.

Забор яйцеклеток.

Забор яицеклеток из яичников выполняется под краткосрочной общей анестезией, под контролем трансвагинального УЗИ и занимает в среднем 5-10 мин. Процедура выполняется специальной иглой, которая через стенки влагалища проходит в яичники, откуда вакуумом отсасываются яйцеклетки. Пациентка может покинуть Клинику примерно через 2 часа.

Забор спермы и подготовка сперматозоидов.

Забор спермы партнера проводят в день забора яйцеклеток в специально продназначенной звуконепроницаемой комнате. Перед забором спермы рекомендуется 2-5 дней полового воздержания, для того, чтобы получить лучший образец спермы. После лабораторной обработки, яйцеклетки оплодотворяются спермой партнёта в специальном растворе. Оплодотворение происходит спонтанно, сперматозоиды собственным движением проникают в оболочку яйцеклетки. Совместная культивация яйцеклеток и сперматозодов занимает 16-20 часов. По истечении этого времени, эмбриолог проверяет успешность оплодотворения, которое характеризуется наличием двух ядер и двух полярных телец. В случае, если у мужщины нет возможности сдать сперму в день забора яйцеклеток, сперма может быть заморожена (криоконсервирована) заранее. Для мужчин, у которых в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, процедура МЕЗА/ТЕЗЕ также является одной из возможностей получения спермы в цикле ЭКО.

Культивация эмбрионов.

Эмбрионы культивируются в специальной питательной среде 2-6 дней до их введения в полость матки. Оставшиеся эмбрионы могут быть заморожены и сохранены для возможного дальнейшего использования.

Перенос эмбрионов (Эмбриотрансфер)

ЭТ представляет собой метод, при котором эмбрионы переносят в полость матки пациентке специальным тонким катетером. Эмбрионы вводятся в месте с небольшим количеством жидкости. Эта процедура проходит быстро и безболезненно и не требует анестезии. Количество введенных эмбрионов в основном зависит от возраста пациентки, количества предыдущих неудачных циклов ЭКО и желания пациентки. В большинстве случаев мы переносим 1-2 эмбриона. Через час после ЭТ пациентка может отправляться домой. Через 2 недели после забора яйцеклеток необходимо сделать тест на ХГЧ из крови.

Длительное культивирование - это лабораторная техника, что значительно улучшает результаты в достижении беременности методом ЭКО и ЭТ . Яйцеклетку, сперму , а потом эмбрионы помещают в специальныйраствор(раствор для культивирования), чтобы создать соответствующие условия для их дальнейшего развития. Раствор для культивированияменяется каждый день для того, чтобы создать наиболее естественные условия для развивающегося эмбриона.

Культивирование до стадии бластоцисты

С помощью специальных растворов для культивирования можно продлить культивирование эмбрионов до 5 или 6 дней (стадия бластоцисты). Преимуществом этой процедуры является выбор лучшего качества эмбрионов для переноса, тем самым увеличивая вероятность наступления беременности. Использование длительного культивированиярекомендуется , когда есть достаточное количество оплодотворенных яицеклеток (обычно 6 или больше). Определение оптимального дня для переноса эмбрионов индивидуально и может при повторном цикле ЭКО меняться.

Современная техника, при которой в мембране двух-четырех дневного эмбриона делается, с помощью острой иглы, отверстие, через которое эмбрион произвольно выйдет из мембраны. Рекомендуется данную процедуру выполнять у эмбрионов с сильными мембранами, или в случае, когда была неудачная имплантация (в предыдущих циклах эмбрион самостоятельно не имплантировался).

Замораживание эмбрионов – это метод, при помощи которого можна заморозить оставшиеся эмбрионы и хранить их неопределенное время в жидком азоте для последующей передачи. Криоконсервация используется тогда, когда остались эмбрионы хорошего качество, не введённые в данном цикле (например, риск многоплодной беременности). В случае тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников или неподходящих условий для передачи (например, другая болезнь, низкий эндометрий матки и т.д.) замораживаются все эмбрионы. Несмотря на стандартизацию процесса, не все эмбрионы находятся после замораживания и размораживания в таком состоянии, чтобы после размораживания их можно передать в матку.

Успех передачи замороженных- размороженных эмбрионов (криоэмбриотрансфер -KET), как правило, несколько ниже, чем передача свежих эмбрионов. Для женщины всё таки в данном методе есть то преимущество, что не требуюется повторять гормональную стимуляцию и повторно отбор яйцеклеток ещё раз. На основании современных источников знаний , нет данных о повышенном риске врожденных аномалий или дефектов после хранения эмбрионов с помощью данного метода.

PGD, PGS являются диагностическими методами по отношению к программе ЭКО,которые позволяют проверить некоторые генетические характеристики эмбрионов перед их имплантацией в матку. У эмбриона(D3) можена взять 1 или 2 клетки и подвергнуть генетическому анализу. Это вмешательство зародыш обычно переживает без травм и продолжает нормально развиваться.

Предимплантационный генетический скрининг(PGS) позволяет обнаруживать приобретенное или наследственное изменение числа или структуры хромосом. Эти нарушения часто связаны с самопроизвольным абортом.

Предимплантационная диагностика может также обнаружить изменения (мутации) отдельных генов, связанных с определенным наследственным заболеванием (ПГД), которое уже было в семье.

Метод PGS, PGD особенно рекомендуется для семейных пар, где:

  • возраст партнерши больше 35 лет, что повышает вероятность рождения ребенка с аномальным числом хромосом (например, синдром Дауна)
  • уже пережили выкидыш или рождение плода с хромосомной аномалией
  • повторяются неудач ные попытки ЭКО или повторяются выкидыши на ранних сроках беременности,
  • было цитогенетически обнаружено изменение хромосом у одного из партнёров. Несмотря на то, что этот человек не является неполноценным, это изменение может иметь влияние на зарождение половых клеток (яйцеклетки или сперматозоиды) с аномальной генетической окраской и передаться дефекты потомкам
  • в семействе есть заболевания, передающиеся определённому полу (болезни,от которых страдают только лица мужского пола, но передаются генетически женщинами- например, гемофилия)
  • один из партнеров прошел или проходит определенные виды химиотерапии или лучевой терапии

Предимплантационная диагнозстика не может в полной мере гарантировать отбор эмбриона, который не имеет дефектов. Это связано с принципом метода, при использовании которого можно исследовать конкретный спектр отклонений, которые наиболее подвергают риску эмбрион. Использование данного метода не может гарантировать успех программы ЭКО, то есть имплантацию эмбриона в полость матки и появление беременности. Не может гарантировать рождение здорового ребенка. Все это зависит от целого ряда других факторов.

Революционными в решении мужского бесплодия в 1992 году стали новости о первых беременностях, достигнутых введением единственного сперматозоида в яйцеклетку через ее оболочку (zona pellucida). Сейчас данный метод помогает бесчисленному количеству пар, лечение которых ещё несколько лет назад считалось безнадежным, и не оставляло выбор парам, кроме донорской спермы.

Метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ, англ. ICSI) является сложной микроманипуляционной техникой, при которой сперматозоид всасывают в ультратонкий и острый стеклянный капилляр, затем вводят в яйцеклетку через ее оболочку и выпускают из капилляра внутрь яйцеклетки.

Показаниями к ИКСИ являются неспособность сперматозоидов к спонтанному оплодотворению яйцеклетки (низкое количество, низкая подвижность), иммунологические причины бесплодия, неудачи при оплодотворении классическим ЭКО, старший возраст, получение небольшого количества яйцеклеток, использование криоконсервированной спермы, использование спермы, полученной методом МЕЗА/ТЕЗЕ, использование донорских яйцеклеток и т.д. Данный метод имеет очень высокий показатель оплодотворения. Метод ИКСИ требует проведения стимуляции и забора яицеклеток пациентки и сдачу образца спермы пациента. Основываясь на знаниях современной науки мы можем утверждать, что оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами, полученных таким образом, не увеличивает риск рождения плода с врожденными аномалиями по сравнению с беременностями после спонтанного зачатия.

ПИКСИ - это лабораторная техника (улучшенный ИКСИ-метод), которая позволяет выбирать и вводить в яйцеклетку только зрелые сперматозоиды и тем самым увеличивает вероятность успеха лечения бесплодия. Яйцеклетка может быт оплодотворена только зрелым сперматозоидом, который способен среагировать на ооцитарный комплекс, а именно гиалуроновую кислоту. Незрелые сперматозоиды, у которых нет гиалуронованого рецептора, на комплекс не реагируют и не могут оплодотворить яйцеклетку. У зрелых сперматозоидов был продемонстрирован значительно более низкий уровень хромосомных аберраций, чем у незрелых.

Во время применения метода ИКСИ, сперматозоиды отбираются на основе их морфологии и подвижности, которая не гарантирует, что в яйцеклетку будет введены сперматозоиды с оптимальным генетическим набором. ПИКСИ сочетает в себе преимущества ИКСИ (высокая вероятность оплодотворения яйцеклетки) с возможностью выбора зрелых сперматозоидов на основании их способности навязываться на гиалуронановый гидрогель. ПИКСИ имитирует реакцию зрелых сперматозоидов на ооцитарный комплекс, который является очень важным для выбора подходящих сперматозоидов в процессе естественного оплодотворения. Эта методика может быть использована при условии, чтов эякуляте есть достаточная концентрация подвижных сперматозоидов.

Каким способом мы можем помочь нашим пациентам зачать ребенка?

ЭКО клиника Злин предлагает современный способ, который позволяет увеличить шансы на зачатие.

Культивационная среда EmbryoGlue® от компании Vitrolife – специальная среда, предназначенная для переноса эмбриона в полость матки. Эта среда содержит все минералы и источники энергии, необходимые для оптимального развития эмбрионов. Она также имеет повышенную концентрацию гиалуронана, который обычно находится в фолликулярной жидкости, в маточных трубах, а также в матке, где ЭмбриоГлю образует среду с повышенной вязкостью.

 

EbryoGlue, klinické výsledky

Рис.: Результаты, полученные в клинических условиях при использовании культивационной среды EmbryoGlue®, содержащей гиалуронан (источник:Vitrolife).

 

Использование среды EmbryoGlue® при переносе эмбрионов в полость матки значительно повышает шансы на беременность, по сравнению с использованием иных сред без гиалуронана. Культивационная среда EmbryoGlue® может использоваться при переносе эмбрионов на всех стадиях развития, от 2х дневных эмбрионов до бластоцист, в том числе свежих и криоконсервированных.

 

EmbryoGlue, průběh

Рис.: Последовательность развития после переноса эмбрионов с использованием EmbryoGlue® (источник:Vitrolife).

          

 

Актуальную стоимость за использование среды EmbryoGlue® Вы найдете в прайс-листе.

MESA - микрохирургическая аспирация сперматозоидов придатка яичка. Процедура, которая проводится в случае нарушения прохода спермы между придатками яичка и уретрой. Процедура проводится под общим наркозом открытым путем, т.е. делается около 3 см в длину разрез на мошонке и с помощью пипетки отсасывается аспирационная жидкость из протоков. Жидкость детально анализируется в ходе операции в эмбриологической лаборатории. Если она содержит живые сперматозоиды , их используютдля оплодотворения яйцеклетки методом ИКСИ.

В случае, что при помощи техники MESA не был получен образец спермы, переходим к технике TESE. Это процедура, при помощи которой может быть получена сперма с зародышевого эпителия протоков, в случае, если она не в состоянии освободиться или выйти изяичка в придатки яичка .

Из небольших разрезов яичка получаем небольшое количество ткани яичка. Полученную ткань дополнительно обрабатывается в лаборатории. Если в эмбриологической лаборатории найдут живые сперматозоиды, их используютдля оплодотворения яйцеклетки методом ИКСИ. Когда неоднократно подтверждался анализ азооспермия (отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте) не может быть гарантирована успешность вышеописанных методов. О результате проведенной операции пациенту сообщают сразу после операци.

Лечебные методы

Диагностика бесплодия

Оценка фертильности партнерского пара – это постепенный процесс. Подробная оценка и обследование обоих партнеров способствует нахождению причин бесплодия и дальнейшему успешному лечению. В некоторых случаях не требуется сложная диагностика, в иных случаях необходимо многоуровневое обследование.

Получив результаты всех обследований, специалист составит полную картину причин бесплодия и предложит Вам оптимальное лечение. На данный момент мы можем помочь решить проблемы с бесплодием приблизительно 95% пар.

Диагностические методы обследования женщин

Основное обследование женщины заключается в проведении трансвагинального ультразвука матки и яичников, принимая во внимание фазу менструального цикла, и пальпировании. Ультразвуковое исследование дает возможность определить размер и форму матки, наличие мышечных узлов (миом), высоту и качество эндометрия, а также предоставляет информацию о состоянии яичников, росте фолликулов и наличии кист или эндометриоза.

Обследование крови на 1-3й день менструального цикла дает информацию о состоянии яичников, их способности производить зрелые яйцеклетки и возможности реагировать на стимуляционные препараты. Исследуются уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Также есть возможность определить Анти-Мюллеров гормон (АМГ), который дает информацию о резерве яйцеклеток. Стандартной частью гормонального обследования также является определение пролактина (ПРЛ) и гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4)

Рентгеновое обследование матки показывает форму маточной полости и проходимость или непроходимость маточных труб. Обследование проводит гинеколог, который после помещения специального аппарата в шейку матки постепенно вводит контрастное вещество, проникновение в полость матки которого отражается на рентгеновском снимке.

Гистероскопия – это метод, который дает возможность визуализировать полость матки и проводить мелкие хирургические процедуры в полости матки и шейке матки – удаление полипов, спаек, брать биопсию тканей. Обследование проводится в нашей клинике с помощью специального гистероскопа с диаметром оптики 2мм, благодаря которому гистероскопия проводится без анестезии.

Лапароскопия – это метод обследования, который дает возможность бережно осмотреть брюшную полость и проверить проходимость маточных труб. Лапароскопия относится к, так называемой, «хирургии с минимальным проникновением» - с помощью специальных инструментов и техник, через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, возможно увидеть брюшную полость и провести необходимую хирургическую процедуру без необходимости открытия брюшной полости. Лапароскопия проводится в диагностических или терапевтических целях.

Речь идет об исследовании хромосом, которые дают нам информацию о генетическом наборе партнеров. Хромосомные аномалии могут быть одной из причин бесплодия, могут вести к неуспешным исходам использования методов вспомогательной репродукции, или к повторяющимся выкидышам. У мужчин с генетическими патологиями возникают нарушения спермогенеза. В таких случаях рекомендуется дополнить обследование анализом на кистозный фиброз, который часто сопровождает данные патологии, а также обследовать микродлину короткого плеча Y хромосом.

Иммунологическое обследование в нашей клинике относится к основным обследованиям при выяснении причин бесплодия женщины. Обследуются антитела к сперматозоидам, яйцеклеткам, эмбрионам, антифосфолипидным антителам. В определенных случаях (повторяющиеся выкидыши, повторные неуспешные циклы лечения методами вспомогательной репродукции) проводится обследование клеточного иммунитета (НК-клетки)

Диагностические методы обследования мужчин:

  • Исследование спермограммы
  • Культивационное обследование спермы
  • Андрологическое обследование
  • Обследование интеграции акросомы сперматозоида
  • Фрагментация ДНК сперматозоидов
  • Генетическое обследование
  • Иммунологическое обследование
  • Гормональное обследование